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※ フリガナ 　ミョウジ　 　ナマエ　　 　(全角カタカナ) ※ 年齢 歳 ※ 氏名 　名字　　　 　名前　　　 男　　 女 ※ 自宅住所 〒 − ※ 自宅電話 − − （一般電話例：03-1234-5678） （携帯電話例：090-1234-5678） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 静岡県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （例：千代田区三崎町） （例：１−２−３） （例：ＸＸアパート２Ｆ） ※ E-Mail 高校生の方 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 静岡県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 高校名 　 国 都 道 府 県 市 町 村 組合 公 私 区分なし 立 高校 学年 １ ２ ３ Ｑ 下記の質問にお答えください。 Q1. あなたが希望される資料についてお聞かせください。 ★選択して下さい 大学の資料 短期大学の資料 専門学校の資料 大学・短大の資料 大学・専門学校の資料 短大・専門学校の資料 大学・短大・専門学校の資料 Q2. 現在あなたが希望している進路先（第２希望まで）についてお聞かせください。 第１希望： ★選択して下さい ●四年制大学 社会科学・法商経済系 人文科学・教養系 語学系 教育・福祉・体育系 理工系 医歯薬・保健系 農・水・獣医畜産系 芸術系 生活科学系 国際関係系 ●短期大学 人文科学・教養系 社会科学・法商経済系 教育・福祉・体育系 理工系 医療・保健系 農・水・獣医畜産系 芸術系 生活科学系 語学系 国際関係系 ●専門学校 工業・電気・電子系 コンピュータ・マルチメディア系 看護・医療・医療事務系 栄養・調理系 理容・美容系 教育・福祉・スポーツ系 ビジネス・語学・公務員系 ファッション・家政系 デザイン・芸術系 マスコミ・音楽系 動物・バイオ・環境系 ●その他 就職 留学 未定 公務員 第２希望： ★選択して下さい ●四年制大学 社会科学・法商経済系 人文科学・教養系 語学系 教育・福祉・体育系 理工系 医歯薬・保健系 農・水・獣医畜産系 芸術系 生活科学系 国際関係系 ●短期大学の資料 人文科学・教養系 社会科学・法商経済系 教育・福祉・体育系 理工系 医療・保健系 農・水・獣医畜産系 芸術系 生活科学系 語学系 国際関係系 ●専門学校 工業・電気・電子系 コンピュータ・マルチメディア系 看護・医療・医療事務系 栄養・調理系 理容・美容系 教育・福祉・スポーツ系 ビジネス・語学・公務員系 ファッション・家政系 デザイン・芸術系 マスコミ・音楽系 動物・バイオ・環境系 ●その他 就職 留学 未定 公務員 Q3. あなたの進学希望地域についてお聞かせください。 ★選択して下さい 北海道 東北 北関東 首都圏 甲信越 北陸・東海 近畿 中国 四国 九州・沖縄 Q4. 留学（海外の大学の日本校を含む）に関心があるかお聞かせください。 ★選択して下さい 関心がある 関心がない Q5. あなたが使用しているコンピュータの機種をお聞かせください。 ★選択して下さい Machintosh Windows対応パソコン UNIX・LINUX系パソコン Q6. メールによる進学資料を希望しますかお聞かせください。 ★選択して下さい はい いいえ